Люди с избыточной массой тела уже давно перестали быть предметом обсуждения и порицания. Чего уж говорить, сейчас ситуация такова, что в нашей стране 40 % населения носят на себе излишки (и в их числе дети, которых родители щедро потчуют бургерами и картошкой фри, или же просто откармливают, как на убой, под девизом: «Ешь, а то не вырастешь»). При этом 7 % из таких граждан имеют суперожирение. Но обо всем по порядку.

Вычисляем индекс массы тела

Начнём с того, что такое избыточный вес. Для того чтобы оценить его, мы должны вычислить индекс массы тела (ИМТ), потому что сам вес – понятие относительное (100 кг для спортсмена с ростом два метра – норма, а для пожилого человека с ростом 160 см - патологическое, морбидное ожирение). Для того чтобы оценить соответствие массы человека норме, его вес в килограммах делится на рост в метрах, возведённый в квадрат. Если ИМТ от 18 до 25 – это пределы нормы. Если ИМТ от 25 до 35 – можно говорить о лишнем весе, но пока он не превысил 35, он не угрожает здоровью пациента и легко корректируется диетами и спортом. Но если индекс перевалил за 35 – пациент оказывается в сложной ситуации. Существенно повышается риск сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, онкология, гипертония, заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения репродуктивной функции у женщин. Из-за этих заболеваний снижается генетически запрограммированное число лет жизни. Если ИМТ выше 40, то у женщин продолжительность жизни снижается на девять лет, у мужчин – на 12.

Важно и то, что если пациент превысил индекс 35, то вероятность возвращения его к нормальному весу становится существенно меньше. Эффективность терапии снижается. Вероятность снизить и удержать вес – 1 к 700. Поэтому во всём мире есть условная граница ИМТ 35 – до этого пациентами занимаются диетологи, после 35 – хирурги. Во всех развитых странах мира ни один диетолог не возьмётся за пациента с ИМТ выше 35, потому что 95 % людей после терапии ждёт неизбежный рикошетный набор веса, так называемый «эффект йо-йо». Пациент снижает с помощью диет вес килограммов на десять, а в последующие два-три месяца набирает в полтора раза больше. И это связано даже не с тем, что у пациента нет силы воли. Это связано с особенностью нашей эндокринной системы: когда человек садится на жёсткую диету, начинает вырабатываться ряд гормонов, один из которых – грелин. Он действует на центральную нервную систему и даёт сигнал, что желудочно-кишечный тракт пустой, организм в опасности, надо есть. И по мере того, как человек сидит на диете, уровень грелина растёт, в результате чего человек уже ни о чём, кроме как о еде, думать не может и срывается.

Когда диетолог уже не поможет…

Существует также такое понятие, как суперожирение – это состояние, когда ИМТ превышает 50. Избыточный вес здесь угрожает не здоровью, а жизни пациента. Эти люди могут умереть в любую минуту: от тромбоза вен нижних конечностей, синдрома сонного апноэ (когда во время сна останавливается дыхание), инфарктов, инсультов и рабдомиолиза. Последнее состояние возникает, когда масса давит на расслабленные мышцы, они разрушаются, мышечная ткань выходит в кровь, забивает почки, наступает острая почечная недостаточность, и пациент погибает.

К счастью, в Челябинске есть медицинское учреждение, которое может помочь людям, обладающим избыточной массой тела. В Челябинской областной клинической больнице № 3 уже порядка десяти лет ведётся активная работа в освоении такого направления, как бариатрическая хирургия, которая решает проблему ожирения. И главную роль здесь играет профессор кафедры хирургии Института дополнительного профессионального образования ЮУГМУ Александр Пряхин:

– Одно из направлений, которым мы активно занимаемся, -  работа с пациентами, которые имеют суперожирение. Это очень сложные пациенты, которые могут умереть в любую минуту даже без операции, а мы должны его оперировать. Чтобы этого не допустить, нужна очень хорошая подготовка хирурга, анестезиолога, реаниматолога и других специалистов, ведь бариатрическая хирургия – это около 20 узких специалистов, от каждого зависит конечный результат. В частности, буквально три недели назад мы оперировали одного из таких пациентов – вес 235 кг, ИМТ – 83. При норме от 18 до 25. Это была большая проблема, но мы справились.

Операция, помогающая людям справиться с лишним весом, требует долгой подготовки и послеоперационной реабилитации в стационаре и вне его, когда с пациентом занимаются диетологи, психологи, спортивные врачи.

– Последнее десятилетие мы догоняем Америку по числу людей с ожирением, хотя сегодня в мире лидер - Мексика, там каждый второй имеет патологическое ожирение. На втором месте Америка, на третьем – мы, - говорит Александр Пряхин. - Чаще всего мы видим первичное алиментарно-конституционное ожирение – пациент поедает больше калорий, чем тратит. Происходит это из-за улучшения качества жизни, навязывания в детстве привычки питания «Не выйдешь из-за стола, пока тарелка не будет чистой», а также из-за стрессов. Очень большой процент ожирения идёт на фоне нарушенного пищевого поведения, когда пациент заедает стресс.

Что делать с желудком?

Если говорить о бариатрической хирургии, это не одна операция, а несколько десятков операций и различных модификаций. Их можно разделить на три группы – операции рестриктивные, шунтирующие и комбинирующие. Рестриктивные операции направлены на уменьшение объёма желудка. Можно поставить баллон, можно выполнить резекцию в различных вариантах. Шунтирующие операции основаны на выключении из пищевой цепи части желудочно-кишечного тракта для того, чтобы уменьшить всасываемость вредных продуктов. Комбинированные операции – это сочетание двух механизмов. Они самые эффективные, но при этом имеют отрицательные моменты – когда отключается часть ЖКТ, нарушается всасываемость не только вредных, но и полезных веществ, и пациенты требуют пожизненной заместительной терапии.

– Тип операции подбирается индивидуально, - рассказывает Александр Пряхин. - Мне часто пациенты звонят и говорят: «Сколько стоит гастрошунтирование?». Они уже себе поставили диагноз, выбрали операцию и мониторят рынок, где бы сделать подешевле. Но это неправильно. Сначала надо обследовать пациента, ведь всё будет зависеть от веса, сопутствующих патологий, пищевого поведения, места жительства, комплаентности (степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача -авт.), экономических возможностей и т. д. И операции, как правило, происходят после консультаций, после всестороннего обследования. Это согласовывается с пациентом, и рекомендует операцию врач.

Операция хирурга Пряхина

Сегодня Александр Пряхин со своей дружной командой принимает пациента с ИМТ 37, это третья степень ожирения. Особенностью человека, которому предстоит операция, является абдоминальная форма ожирения – когда жир накапливается преимущественно в брюшной полости. У пациента появился метаболический синдром, повышен уровень холестерина, имеются другие отклонения в здоровье. В такой ситуации показана рестриктивная операция, продольная резекция желудка. В стационаре пациент проводит несколько дней. Через неделю после операции будет трудоспособен.

Несмотря на кажущуюся сложность операции, команда хирургов действует очень элегантно, через лапароскопический доступ (небольшие, 0,5 - 1,5 см, отверстия). И это не только косметический эффект, но и профилактика осложнений.

– Через четыре часа после операции мы поднимаем пациента на ноги и заставляем двигаться, - говорит Александр Николаевич. - Кроме того, через открытый разрез бариатические операции делать не рекомендуется в принципе, потому что из-за большого количества жира возникает проблема с заживлением ран – швы не выдерживают такой нагрузки и возникают послеоперационные грыжи.

Гарантии того, что человек похудеет один раз и на всю жизнь нет. Конечно, с пациентом после операции занимаются диетологи и спортивные врачи, но если человек не изменит образа жизни, а будет сидеть на диване и есть, операции хватит на три-пять лет, а затем желудок начнёт растягиваться, и вес будет возвращаться.

– У нас есть и такие пациенты, которые не выполняют рекомендации и не меняют образ жизни. Поэтому если пациент по прошествии нескольких лет набирает вес, мы берём его на второй этап и делаем гастрошунтирование, - уточняет Александр Пряхин. - После этого пациент может есть всё, сколько угодно, и вес будет удерживаться. Но мы стараемся не доводить до этих операций, а помочь изменить образ жизни, хотя часто людей на переедание провоцируют родственники. Таких пациентов немного. Не больше 10 %. Остальные 90 % адаптируются, длительное время удерживают нормальный вес.

К сожалению, ситуация в России такова, что очень много пациентов с патологическим ожирением не могут прооперироваться из-за высокой стоимости операции, хотя во всех развитых странах считается, что экономически выгодней больного один раз прооперировать, чем тратить колоссальные деньги на лекарства. Челябинские хирурги активно пытаются ввести эти операции в обязательное медицинское страхование.